d'utilisation des avions exploités par une entreprise de transport aérien dispense

de l'emport de RBDA les avions de masse maximale certifiée au décollage

supérieure à 20 000 kilos et dotés en permanence d'au moins deux balises de

survie homologuées pour un vol au dessus de l'eau, ou d'une balise pour un vol au

dessus de régions terrestres désignées.

118.322 - Certification de l'installation à bord de l'avion

La réglementation applicable en France pour la certification de

l'installation à bord d'aéronefs d'équipements radioélectriques concerne à la fois

les règlements de navigabilité de base (comme par exemple la norme AIR 2051,

la FAR 25 ou depuis peu le JAR 25) et des règles spécifiques contenues dans un

document édité par le STNA et appelé les „CGCE" (pour "Conditions Générales à

satisfaire pour la délivrance du Certificat d'Exploitation").

En ce qui concerne les règlements de navigabilité de base, le

SFACT/Bureau Certification écrivait le 8 mars 1979 et diffusait très largement

par l'intermédiaire de la Documentation du Bureau Véritas que les seules règles à

respecter en matière de navigabilité pour l'installation de la RBDA "consistent à

s'assurer que l'aéronef ainsi équipé continue à répondre aux conditions de

certification de navigabilité applicable"... et que par ailleurs „l'état de non

fonctionnement de la RBDA, pour quelque cause que ce soit, ne constitue, pas un

cas d'inaptitude au vol en application de l'arrêté du 17 mars 1978 relatif au

maintien de l'aptitude au vol des aéronefs.

En ce qui concerne les règles spécifiques, le document CGCE du STNA

(complément aux CGCE diffusé le 11 décembre 1978 et modifié le 13 mai 1980)

précise que, pour satisfaire l'arrêté de 1978, les aéronefs doivent être équipés

d'une RBDA soit de type "fixe automatique" soit de type "portatif automatique".

Les RBDA de type portatif automatique peuvent être montées sans antenne fixées

à demeure à l'extérieur de l'aéronef et l'installation doit être réalisée de façon à ce

qu'elle soit très aisément accessible aux survivants et qu'elle soit aisément

démontable sans outillage ; ce démontage doit prévoir la dépose du boîtier et la

déconnexion du coaxial d'antenne lorsqu'il existe. C'est seulement pour le cas

des RBDA de type "fixe automatique" que les CGCE prévoient que cellesci

doivent être implantées, dans toute la mesure du possible, dans la zone arrière de

l'aéronef, éventuellement dans la partie inférieure de la dérive.

141

118.33 - Equipement du F-GGED

118.331 - Matériel installé

La compagnie Air Inter a choisi d'équiper ses appareils en RBDA JOLLIETT JE2. Cette balise émet sur les fréquences 121.5 Mhz et 243 Mhz. Elle peut être mise en fonctionnement, soit automatiquement sous l'effet d'un choc, soit manuellement à l'aide d'un interrupteur.

La balise JOLLIETT JE2 a été homologuée par décision

ministérielle N°20919 STNA du 26 octobre 1978 par référence

aux normes TSO 91 et RCTA DO 147. Des essais effectués

après l'accident du F-GGED ont montré que les

caractéristiques de cet équipement étaient bien conformes

à ses normes d'homologation.

118.332 - Certification de l'installation

Sur tous les A320 d'Air Inter, la balise et son support sont installés dans le plafond du vestiaire équipage dans la partie annexe gauche du cockpit. Les commandes en sont directement accessibles par le personnel navigant technique. Un coaxial d'une longueur d'environ 1, 5 m part de la balise vers la glace latérale arrière gauche. Les derniers 60 cm du coaxial sont dénudés et fixés verticalement sur la glace sans tresse de masse, pour constituer l'antenne. L'interrupteur accéléromètrique de cette balise, dont l'axe coïncide à + -15° avec l'axe de l'avion, met automatiquement en fonctionnement la RBDA sous 1'action d 'un impact sur 1'avion supérieur à 5g, de 1'avant vers l'arrière selon laxe longitudinal. La localisation de la RBDA et les conditions de mise en oeuvre ne sont pas visibles par les passagers.

Cette installation est décrite dans le dossier de modification n°20243 présenté par AIRBUS INDUSTRIE le 15 février 1988. Cette modification 20243 a été approuvée par le Bureau Véritas le 26 mars 1988 après avis du STNA.

Le dossier ne comporte pas de résultats d'essais sur la puissance rayonnée et sur l'omni-directionnalité du rayonnement dans le plan horizontal. De tels essais ne sont pas requis au titre de la certification de l'équipement. Seul un contrôle qualitatif de l'émission (présence d'un champ rayonné) est demandé, et il a été effectué.

18.34 Essais concernant la RBDA

La RBDA dont était équipé le F-GGED a été détruite à l'impact et il a fallu plus de quatre heures pour retrouver

142

1'épave de cet appareil alors qu'il y avait des survivants. La commission d'enquête a souhaité savoir dans le cas où la balise de détresse aurait fonctionné, si l'épave de l'avion aurait pu être découverte plus rapidement grâce aux indications, du système satellitaire SARSAT, des avions en vol et des radio-amateurs.

Une expérimentation a donc eu lieu le 9 avril 1992 à 18h2O UTC pour tenir compte d'une configuration satellitaire et d'une disponibilité des radioamateurs sensiblement similaires à celles du jour de l'accident. La balise était située sur le Mont Saint-Odile à.environ 300 mètres du lieu du crash, en forêt. Tous les organismes ont joué leur râle normal dans une alerte mais aucun plan Sater n'a été déclenché. Le ciel était clair. Dans ces conditions, il a fallu un peu moins de trois heures pour retrouver la balise.

La commission d'enquête est consciente que le choix du site, le non déclenchement du plan SATER, et la non utilisation d'hélicoptères pour dégrossir la zone de recherche ont pu polluer le réalisme de cette simulation. En l'état des résultats qui lui ont été présentés, la commission n'a toutefois pas estimé pouvoir en tirer des enseignements concluants.

118.4 - Evolutions réglementaires en ce qui concerne les enregistreurs DFDR et CVR

118.41 - Protection.

Les types d'enregistreurs LORAL-FAIRCHILD (DFDR et

CVR) qui équipaient le F-GGED sont d'une génération

identique. Ces deux enregistreurs protégés font l'objet de

principes de protection à l'impact, au feu et aux

agressions chimiques identiques. Leurs boîtiers de

protection sont physiquement identiques.

Les exigences de qualification officielle applicables

à cette génération d'enregistreurs (TSO-C84 du 2 septembre

1964 pour le CVR, TSO-C51-A du 5 février 1966 pour le DFDR)

spécifient notamment que, pour la résistance au feu,

l'enregistreur doit être exposé au cours des essais à une

flamme de 1100°C enveloppant au moins 50 % de la surface

extérieure de l'enregistreur pendant une durée continue de

30 mn. Après une série de tests représentatifs d'accident,

le contenu du support d'enregistrement protégé doit pouvoir

être lu. En exploitation normale, la température maximale

prévue est de 55°C.

Les nouveaux règlements faisant référence aux

documents EUROCAE ED 55 (pour les DFDR) et ED 56 (pour les

143

CVR, en cours de mise à jour en ED56A) modifient les

exigences de 1'essai d'accident en portant, pour ce qui est

du feu, la surface d'exposition à la flamme à la totalité

de l'enregistreur. Le flux thermique est quantifié. La

durée de l'essai est maintenue à une demi-heure. Il est à

noter que ces tests ne prévoient pas l'exposition aux

foyers de basse intensité pendant une durée prolongée.

Les modèles Fairchild F800 et A100 qui équipaient le

F-GGED satisfont les tests de résistance au feu des

nouveaux TSO américains 123 et 124, adaptations des normes

EUROCAE ED 55 et ED 56.

Le National Transportation Saf ety Board (NTSB) a émis

le 28 mai 1992 une recommandation envers la Federal

Aviation Administration (FAA) pour qu'elle annule les

vieux TSO C84 et C51-A, qu'elle mène des études pour

améliorer les normes de protection au feu des TSO 123 et

124, puis annule ces derniers TSO devenus obsolètes.

Les attendus de la recommandation américaine notent

que les normes anciennes ou récentes ne tiennent pas compte

du f eu de longue durée à basse intensité. Une étude des cas

connus de destruction d'enregistreurs par le feu depuis

1966 est faite. Il en ressort que 90 enregistreurs ont

souffert du feu, dont:

- 14 sur 45, certifiés aux TSO C 84 ou C 51-A,

jusqu'à la destruction de la bande,

- 4 sur 45, connus du NTSB comme satisfaisant aux

tests des nouveaux TSO, jusqu'à la destruction de la

bande.

Remarque : les enregistrements tels que le QAR (Quick Access Recorder), et les mémoires

non volatiles dont sont dotés certains calculateurs, ont vocation d'aide à la maintenance et à

1'analyse des vots. Ils ne sont pas destinés aux enquêtes après accident et ne sont donc pas

soumis à des exigences de protection spécifiques.

118.42 - Informations enregistrées

118.421 - Le CVR

Le CVR enregistre les communications entre les membres d'équipage, entre le poste de conduite et la cabine ou le contrôle aérien, enfin l'ambiance sonore générale du poste.

L'expérience acquise montre que l'enregistrement correspondant à cette ambiance générale est parfois insuffisant pour comprendre les conversations échangées entre les membres d'équipage, du fait même du caractère "généraliste" du microphone utilisé qui est nécessaire pour

144

saisir tous les bruits du poste de pilotage. En revanche, les enregistrements des conversations sont d'une bonne qualité sur les pistes dédiées à cet effet.

Afin d'améliorer la sécurité collective par la compréhension de tous les aspects humains lors d'un accident ou d'un incident, ainsi que la sécurité du vol par des communications claires, le concept de microphone permanent (hot mike) a donc été développé. Il a été intégré dans la norme EUROCAE ED 56 et repose sur l'enregistrement de toutes les conversations sur les pistes et par les microphones dédiés.

L'utilisation par les équipages du microphone permanent, dans certaines phases de vol, est réglementaire dans certains Etats tels que les USA et le Royaume Uni. La France, en revanche, ne l'a pas intégrée dans son dispositif réglementaire.

118.422 - Les paramètres du DFDR

La réglementation française actuelle exige, pour les avions de transport public, l'enregistrement de 25 paramè tres au minimum.

Lors des travaux de certification de l'A320, l'enregistrement d'un nombre beaucoup plus important de paramètres (deux cents treize) a été prévu pour cet avion.

Les innovations concernant certains systèmes de commandes de vol ont conduit à ce que beaucoup de paramètres s'y référant soient pris en compte.

Par contre on constate qu'excepté pour les moteurs, les valeurs cibles de pilotage sélectionnées par l'équipage et nombre de modes de pilotage automatique ou de gestion automatique du vol ne sont pas enregistrés.

La norme récente EUROCAE ED 55 demande pour les avions soumis à la certification JAR 25 "une combinaison adaptée de discrets" donnant les "positions pilote automatique, auto-manette, mode CADV et enclenchement". Il est aussi précisé que "les discrets doivent montrer quels systèmes sont embrayés et quels modes primaires sont utilisés pour le contrôle de la trajectoire et de la vitesse de l'aéronef".

Des discrets sont demandés pour les alarmes : "un discret doit être enregistré pour l'alarme générale. Chaque alarme "rouge" (y compris la fumée dans les toilettes) doit être enregistrée si les raisons de la mise en garde ne peuvent pas être déterminées à partir d'autres paramètres ou de l'enregistreur de cabine".

145

En outre doivent être évaluées certaines particularités de l'avion considéré, pouvant donner lieu à enregistrement de paramètres. Sont ainsi listées les valeurs cibles sélectionnées par l'équipage, les affichages barométriques, les formats d'affichage choisis (pour les deux membres d'équipage), les distances mesurées par les DME, l'état du viseur tête haute, etc.

En pratique, les travaux de certification, ou de mise à niveau réglementaire pour les avions déjà certifiés, déterminent l'application de cette nouvelle norme suivant le type d'avion.

118.5 - Coordination des enquêtes administrative et judiciaire

118.51 - Généralités

En France, lors de tout accident d'avion, deux procédures sont en général lancées, l'une judiciaire et l'autre administrative. La première a pour objet d'identifier des responsabilités et éventuellement des fautes au plan pénal et au plan civil. Elle prend dans un premier temps la forme d'une information ou d'une instruction judiciaire. La seconde a pour objet d'étudier les circonstances de l'accident, d'en dégager les causes et d'en tirer les enseignements pertinents pour améliorer la sécurité du transport aérien. Elle est dans les premières heures menées par les enquêteurs du Bureau Enquêtes Accidents de l'Inspection Générale de l'Aviation Civile et de la Météorologie. Elle est ensuite poursuivie pour les accidents majeurs par une commission d'enquête instituée par le Ministre chargé de l'Aviation Civile.

Ces deux procédures, dont les finalités sont différentes, ont besoin, chacune pour ce qui la concerne, d'utiliser un ensemble de matériaux de base, notamment les bandes d'enregistrement des paramètres de vol et des communications échangées dans le poste de pilotage. Leur coordination a été organisée par l'Instruction interminis térielle du 3 janvier 1953 relative à la coordination de l'information judiciaire et de l'enquête technique et administrative en cas d'accident survenu à un aéronef. Elle a été complétée par une lettre du 10 juillet 1989 aux procureurs généraux qui précise que "les boîtes noires devront, avec l'accord du magistrat saisi, êtres remises (aux enquêteurs de l'aviation civile) dans les plus brefs délais et contre décharge".

En outre, compte tenu des polémiques qui s'étaient ouvertes après l'accident de Mulhouse-Habsheim au sujet des enregistreurs, les autorités administratives et judiciaires

146

étaient particulièrement conscientes, dans le cas de

l'accident du Mont SainteOdile, de l'extrême importance

d'une exécution tout à fait rigoureuse des premiers actes

à effectuer sur le site.

118.52 - Coordination des enquêtes sur l'accident du F-GGED

118.521 - Premières dispositions prises sur les plans

administratif et judiciaire

Prévenu à 22h3o qu'il était saisi d'une information pour recherche des causes de la mort à la suite de l'accident du F-GGED, le juge est arrivé sur les lieux de 1 'accident vers 23h3O le mardi 21 janvier avec le Procureur de la République près le Tribunal de Grande Instance de COLMAR. Dès Oh45, il a désigné et fait prévenir deux experts judiciaires.

Sur le plan de l'enquête administrative, les deux premiers enquêteurs du Bureau EnquêtesAccidents sont arrivés par avion à Strasbourg vers 21h50 et sur les lieux de l'accident vers Ohl5 le mardi 21 janvier.

118.522 - Découverte et dispositions prises pour les

enregistreurs

Les enregistreurs de vol (DFDR et CVR) ont été localisés à Oh46 dans la partie arrière de l'épave. Ces deux équipements, superposés et brûlants, étaient en partie recouverts de cendres. Leur prélèvement immédiat était difficile du fait de leur température et de la présence d'un arbre incandescent abattu en travers de l'épave.

Après photographie des lieux par une équipe de gendarmes, ce prélèvement a été effectué à lh3O et les deux équipements ont été descendus à la Brigade de BARR où ils ont été placés sous scellés. Ils ont été ensuite convoyés en présence du juge vers les laboratoires d'analyse du CEV et du,BEA, où il a été procédé dans la journée du mardi 21 janvier à leur ouverture et à une première écoute du CVR en présence du juge et de ses experts.

L'enregistreur de paramètres QAR a été quant à lui découvert le 21 janvier à 9h30 et a été convoyé par un gendarme au CEV où il est arrivé le soir même à 22h3O.

118.523 - Suite des investigations sur le site

Les investigations sur le site ont ensuite été menées par les enquêteurs du Bureau Enquêtes-Accidents en présence, selon les cas, du juge et de ses experts ou des

147

gendarmes. Elles ont été marquées par un grand souci de rigueur dans les actes judiciaires effectués.

Ce souci de rigueur a cependant dû être assoupli par le juge a plusieurs reprises en fonction des problèmes rencontrés sur le site. La lourdeur des procédures appliquées pouvait en effet dans certains cas empêcher les enquêteurs du BEA de pratiquer de façon efficace la collecte et le rassemblement d'éléments importants pour la suite de l'enquête.

D'autre part, compte tenu du nombre, de la. complexité et de la dispersion géographique des opérations engagées, cellesci ne pouvaient manifestement pas toutes être suivies par le juge et ses experts sans risquer de nuire à la préservation d'indices essentiels.

118.524 - Coordination entre les deux enquêtes

Le juge et le Président de la commission d'enquête se sont rencontrés régulièrement pour fixer les modalités de la coordination des deux enquêtes, régler certains problèmes concernant l'accès aux indices ou la conduite des expertises et faire le point de l'avancement des deux procédures.

118.6 - Le retour d'expérience.

118.61 - Organisation générale

118.611 - L'organisation générale du retour d'expérience, c'est à dire la prise en compte des défaillances constatées dans la pratique quotidienne et concernant les principes de sécurité du système de transport aérien, s'articule autour de deux conceptsclés: le concept d'accident et celui d'incident.

L'annexe 13 de l'OACI donne une définition de l'accident fondée sur un seuil de dommages corporels ou matériels, ou la disparition de l'aéronef. Elle donne de l'incident la définition suivante: "un événement, autre qu'un accident, lié à l'exploitation d'un aéronef, et qui compromet ou pourrait compromettre la sécurité de cette exploitation". Une note renvoit par ailleurs au Manuel de Notification des Accidents et Incidents (Doc 9156) qui contient une liste d'incidents considérés par l'OACI comme d'un intérêt particulier pour la prévention des accidents. Enfin un projet d'amendement de l'Annexe 13 consécutif à la réunion AIG/92 prévoit d'ajouter la définition suivante: "incident grave: incident dont les circonstances indiquent qu'un accident a failli se produire".

148

118.612 - Les dispositions précédentes concernent de fait une première catégorie d'événements qui correspond en gros au champ dl investigation des structures permanentes d'enquête sur les accidents et les incidents. Cet ensemble d'événements ne résume cependant pas, tant s'en faut, le flux total d'informations qui alimente le retour d'expérience dans l'aviation civile. Une deuxième catégorie d'événements, qui représente un volume global considérablement plus élevé, est en effet traitée dans le cadre du suivi d'exploitation et de la navigabilité continue entre les exploitants, les constructeurs, et leurs autorités de tutelle technique.

118.613 - Au niveau de l'OACI les dispositions réglementaires concernant le retour d'expérience relatif au suivi de navigabilité sont contenues dans l'Annexe 8, § 4.2.4, qui stipule:

"en ce qui concerne les aéronefs de masse maximale certifiée au décollage supérieure à 5700 Kg, l'Etat d'immatriculation fera en sorte qu'il existe un système permettant de transmettre à l'organisme responsable de la conception de type de cet aéronef des renseignements sur les défauts, anomalies de fonctionnement, défectuosités et autres cas qui ont ou qui pourraient avoir un effet défavorable sur le maintien de la navigabilité de cet aéronef."

Ces dispositions prévoient en résumé que l'Etat d'immatriculation s'assure de l'existence d'un système d'information en direction du constructeur.

Des éléments indicatifs sur la notion de "défauts, anomalies de fonctionnement, défectuosités et autres cas" figurent dans la 20 partie, Section 1, Chapitre 3 du Manuel Technique de Navigabilité" (Doc 9051).

Certains Etats ont établi des systèmes obligatoires pour la communication à l'autorité de navigabilité de renseignements similaires.

118.614 En ce qui concerne les exploitants, la réglementation OACI (Annexe 6) ne prévoit aucune obligation de notification des incidents, qu'ils relèvent de la navigabilité ou de l'exploitation.

118.62 Organisation de la réglementation francaise

118.62.1 - En matière de notification et de rapport d'incident, le Code de l'Aviation Civile comprend les deux dispositions suivantes:

149

- l'article R.142-2 ( Livre I "Aéronefs", titre IV "Dommages et Responsabilités") établit pour le commandant de bord une obligation de déclaration concernant tout incident "affectant ou pouvant affecter la sécurité d'un aéronef". Cette déclaration d'incident doit être adressée soit au commandant daérodrome le plus proche, soit au centre de contrôle régional avec lequel le vol était en liaison;

- l'article R.425-1 (Livre IV "Personnel Navigant",

Titre II "Professionnel", au chapitre "Discipline")

établit, pour les aéronefs de transport et de travail

aérien, une obligation de rapport circonstancié sous 48h

par le commandant de bord sur tout incident pouvant avoir

des conséquences graves ou toute infraction aux règlements

de la circulation aérienne et aux règlements opérationnels.

Ce rapport doit être adressé à la direction de

l'entreprise, qui le transmet au Bureau Enquêtes Accidents,

qui en assure la diffusion aux services intéressés.

118.622 - Pour ce qui est des aéronefs de transport public, l'arrêté du 5 novembre 1987 (chapitre 12) établit pour l'exploitant une obligation d'informer le ministre chargé de l'aviation civile de tout incident, panne ou défaut de nature à mettre en cause la navigabilité de l'avion, ou dont la connaissance présente un intérêt pour l'amélioration de la sécurité au niveau de la conception, de l'utilisation et de l'entretien de l'avion.

Les comptes rendus doivent être adressés sous un délai d'un mois au Bureau Enquêtes Accidents. Le support de transmission peut être soit un rapport technique interne, soit un formulaire spécifique établi par le constructeur ou l'exploitant, soit des formulaires établis par la DGAC, dits Constat d'Evénement en Exploitation (CEE) et Constat d' Intervention sur le Matériel (CIM) , et qui portent les références du SFACT.

Ce même texte recommande aux exploitants de tenir informés les constructeurs de tous les incidents dont la transmission est exigée.

118.623 - Enfin dans son annexe relative aux conditions associées à l'autorisation d'exploiter un avion de plus de quarante tonnes en équipage sans mécanicien navigant, ce texte stipule:

„ L'exploitant adoptera un système d'analyse des vols basé sur l'exploitation systématique des documents de bord et/ou des enregistrements de paramètres en vol. Cette analyse sera conduite d'une manière anonyme et utilisée de façon à assurer le respect des droits des personnes concernées et à interdire toute utilisation répressive.

150

L'exploitant transmettra à la première date anniver saire de l'autorisation, un rapport de synthèse sur l'exploitation des avions couverts par l'autorisation, notamment les résultats généraux de l'analyse des vols et les enseignements tirés."

118.624 - Par ailleurs la réglementation française dans ce domaine comprend l'Instruction IGAC/300 du 3 juin 1957 "concernant les dispositions à prendre en cas d 'irrégularité, d'incident ou d'accident d'aviation". Cette instruction définit deux types d'événements qui font intersection avec le concept d'incident tel que défini dans l'annexe 13 de l'OACI: les "irrégularités d'exploitation" ( définies comme l'un des événements suivants: retard au départ de plus de deux heures, demitour en vol, atterrissage sur un aérodrome non prévu au plan de vol) , et les "incidents" (définis comme "toute infraction aux règlements de la circulation aérienne, aux règlements opérationnels, ou tout événement ayant fait courir un risque aux personnes et au matériel, même s'il n'a pas entraîné d'irrégularité d'exploitation").

Vis à vis de ces événements, cette instruction établit les obligations suivantes:

- à un exploitant de transport public, de notifier

les "irrégularités d'exploitation" et d'en établir un

relevé trimestriel adressé à l'Inspection Générale de

l'Aviation Civile, au SFACT, et à la Direction de la

Navigation Aérienne;

- au commandant de bord, à un membre d'équipage, ou

un représentant du propriétaire ou de l'exploitant, de

déclarer tout "incident" au contrôle local d'aérodrome ou

à l'autorité locale civile ou militaire. Cette obligation

est à rapprocher de celle établie par l'article R.142-02 du

Code de l'Aviation Civile;

- au commandant de bord d'un aéronef de transport ou

de travail aérien d'établir un rapport circonstancié sous

48h sur tout incident pouvant avoir des conséquences graves

ou toute infraction aux règlements de la circulation

aérienne et aux règlements opérationnels". Ce rapport doit

être adressé à la direction de l'entreprise, qui la

transmet au Bureau Enquêtes Accidents, qui en assure la

diffusion aux services intéressés. Cette obligation est

identique à celle établie par l'article R.425-1 du Code de

l'Aviation Civile.

118.625 - Enfin l'arrêté du il juillet 1962 relatif à l'organisation et aux attributions du Bureau Enquêtes Accidents prévoit dans son article 8 que le Bureau Enquêtes Accidents et les directions et services de l'administration

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centrale de l'aviation civile se communiquent toutes les informations qu'ils reçoivent concernant les incidents et irrégularités d'emploi survenus aux aéronefs civils.

118.63 - Fonctionnement pratique

Dans la pratique les différents intervenants ne s'en tiennent pas aux strictes dispositions réglementaires. En particulier, bien qu'aucune exigence réglementaire n'existe à cet égard, les exploitants rendent généralement le SFACT destinataire des comptes rendus d'incidents qu'ils envoient au Bureau Enquêtes Accidents, et informent également les constructeurs. Cependant un grand nombre de documents véhiculant des informations techniques ou opérationnelles ne sont vus ni par le SFACT ni par le BEA. Il en va ainsi de documents tels que les TFU (Technical Follow Up).

Au delà de l'aspect réglementaire, les constructeurs en général et Airbus Industrie en particulier ont mis en place leur propre système de recueil et de traitement des incidents en service.

Pour le système mis en place par Airbus Industrie, l'information provient, de ses représentants, détachés chez les compagnies utilisatrices, des compagnies elles mêmes, des systèmes mis en place par les organisations de tutelle des compagnies dans les différents états, ou encore d'autres moyens moins formels.

Tout incident est analysé par les bureaux d 'étude responsables de la.concepti on des systèmes affectés ou à l'origine de l'incident. Cette étude est menée en contact avec le ou les utilisateurs concernés et en recherchant éventuellement des informations complémentaires à partir, par exemple des enregistrements disponibles.

Suivants les résultats de cette analyse, différentes mesures pourront être prises: modification des procédures ou programme d'entretien, inspection de la flotte concernée, lancement d'une étude de modification de l'avion, modification de procédures opérationnelles, consigne temporaire, information des personnels concernes, évolution des programmes d'instruction.

L'information de l'utilisateur concerné, mais également de toutes les compagnies utilisatrices, sera

faite via différents documents spécifiques, ou par modifications temporaires ou définitives des documents, approuvés ou non (FCOM, programme d'entretien... ) . Par ailleurs, des réunions symposiums réunissant toutes les compagnies utilisatrices concourent également à la circulation de l'information.

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Enfin, lorsque le constructeur est informé d'un incident, Airbus tient son autorité de tutelle (la DGAC) informée. Les événements sont revus entre le constructeur et l'autorité de tutelle lors des "Airworthiness Review Meetings". Suite à ces réunions, la DGAC décide, ou non, de renforcer les actions correctives du constructeur par le biais de l'émission d'une consigne de navigabilité.

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CHAPITRE 1.119 - TECHNIQUE PARTICULIERES D'ENQUETE.

119.1 - Introduction

L'objet de ce chapitre est d'exposer de nouvelles techniques d'investigation sur les accidents d'aviation qui ont été mises en oeuvre à l'occasion de cette enquête:

- La lecture optique "par grenat" d'une bande magnétique a permis d'exploiter certaines zones de la bande magnétique du QAR, alors que les techniques traditionnelles s'avéraient inefficaces (voir § 1.19.1).

- L'analyse génétique a été l'un des moyens d'identification des victimes de l'accident (voir § 1.19.2) .

119.2 - Lecture optique par grenat

119.21 - Objectifs

L'objectif dans le cas de l'accident du F-GGED consistait à essayer de dépouiller les dernières secondes qui avaient été enregistrées sur la bande QAR et que les dommages causés par l'incendie avaient rendues impossibles à relire à l'aide d'un enregistreur classique. Trois morceaux de bande de quelques centimètres de longueur ont été expertisés.

A cette f in, il a été fait appel à une technique développée par la société Schlumberger Industries, la lecture de bande magnétique par grenat.

Cette technique permet de visualiser. simultanément un grand nombre de pistes sur la bande. De plus, c 'est la seule méthode non destructive pour l'enregistrement, à l'inverse d'autres procédés comme les ferrofluides.

119.22 - Préparation des morceaux de bande à expertiser

Chaque morceau de bande détérioré a été défroissé dans la mesure du possible afin d'en exploiter une plus grande partie. Pour cela, la méthode retenue a été de fixer avec du ruban adhésif la dorsale de la bande sur du papier millimétré en la défroissant délicatement au moyen de bâtonnets en bois. La bande se trouvait ainsi sur un support plus aisément manipulable. De plus, on obtenait un meilleur contact avec le grenat et, donc, une meilleure visualisation des informations.

154

Une loupe binoculaire et un outillage permettant de plaquer au moyen d'un feutre le morceau de bande endommagé contre le grenat ont été utilisés. Le faible grossissement de cet équipement offre la possibilité de visualiser simultanément toute la largeur de bande (1/2 pouce).

119.23 - Vérifications préalables

La détermination de la piste de 1 'accident a été effectuée sur un échantillon de bande "simulé", puis sur le morceau de bande du QAR enregistré avant l'accident.

En observant la bande de la bobine débitrice lors de l'accident, il a été constaté l'absence de la piste 10. En revanche, la bobine réceptrice contenait la piste 10 enregistrée.

Cette première expérimentation a permis de vérifier que la piste 10, correspondant sur ce morceau de bande aux dernières secondes de vol, était visualisable et exploitable au moyen du procédé.

119.24 - Prises de vue de la piste à dépouiller

L'outillage utilisé possédait une fenêtre d'observation de 2 mm de large. La partie optique du banc de contrôle de format a été munie d'un grossissement adapté pour visualiser une seule piste à la fois ainsi que d'un appareil photo 24x36 ; ceci a permis d'effectuer les photographies de la piste 10.

La vitesse de défilement sur le QAR PC 6033-3-55 est de 1,18 cm/s et le rythme d'enregistrement est de 768 bits/s. Avec la procédure choisie, une seconde d'enregistrement correspond à 36 prises de vue avec un recouvrement d'au moins 30% entre chaque photographie pour garantir un dépouillement correct.

119.25 - Principe de la lecture optique par grenat

Les grenats sont des silicates doubles de différents métaux. Ils possèdent des propriétés magnétiques et optiques. Leur structure naturelle en domaines magnétiques est très sensible à un champ magnétique extérieur. De plus, ces domaines, possédant une aimantation alternativement opposée, peuvent être observés au microscope en lumière polarisée (effet magnétooptique appelé effet Faraday).

Le principe de la lecture consiste à visualiser les informations enregistrées sur la bande magnétique à travers

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une couche de grenat. Les transitions magnétiques entre les bits d'information enregistrés créent des champs de fuite qui influencent la structure magnétique du grenat. Les domaines magnétiques de ce dernier s'alignent sur ces transitions qui deviennent ainsi visibles et Peuvent être photographiées. Elles apparaissent comme une succession de traits assimilables à un code barre, alternativement sombres et clairs (voir figure ci après).

119.26 - Décodage de l'enregistrement

Le codage des informations sur ce type d'enregistreurs est du type bi-phase M. Il est caractérisé par un changement d'état (une transition magnétique) à chaque début de cellule (la "cellule" correspond au codage d'un bit) , le 1 étant représenté par une seconde transition une demicellule après, alors que le 0 correspond a l'absence de cette transition intermédiaire.

La figure cidessous représente une séquence codée ainsi que l'équivalence des transitions visualisables avec leurs espacements élémentaires. Cellesci apparaissent alternativement sombres et claires et entre deux transitions de même couleur seuls trois espacements sont possibles : a, 3/2a ou 2a.

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Selon les réglages utilisés au moment de la lecture un front montant peut correspondre à une transition sombre ou à une transition claire. Dans le cas considéré les fronts montants correspondaient aux bandes sombres.

Après le tirage des photographies, celles-ci ont été numérotées et classées. Leur décodage manuel a été effectué en mesurant les distances entre les transitions claires. Connaissant les espacements entre les fronts descendants d'une séquence, il suffisait de la compléter par les fronts montants en respectant les définitions du codage biphase M pour reconstituer le message binaire.

119.3 - Méthodes d'identification des victimes

119.31 - Introduction

L'identification des victimes a été conduite par l'Institut de Médecine Légale (IML) de Strasbourg. Cette équipe a, pour la première fois dans le cadre d'un accident aérien, utilisé l'analyse des empreintes génétiques, tant pour reconstituer les corps que pour obtenir une identification fiable quand les critères morphologiques ont fait défaut.

119.32 - Méthodes classiques et résultats

Les méthodes classiques appliquées par cet Institut dans les premières étapes de son travail lui ont permis d'identifier 67 victimes sur 87 au bout de dix jours. Ces

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méthodes sont, pour mémoire:

- le ramassage minutieux des corps, débris humains et

de leurs objets de voisinagf selon un quadrillage du

terrain;

- la recherche d'éléments dl identification auprès des

familles et des médecins et chirurgiens-dentistes

traitants des victimes;

- l'examen des corps et la recherche de

particularités anatomiques notamment par examen

radioscopique et étude des empreintes digitales;

- l'autopsie médicolégale, notamment l'étude

comparative des odontogrammes ante et post-mortem,

et les prélèvements tissulaires en vue des investigations toxicologiques et génétiques ultérieures.

119.33 - Analyse des empreintes génétiques et résultats

Dans la suite de son travail, l'Institut a procédé à des investigations génétiques. Ces investigations ont consisté tout d'abord à déterminer le génotype de chaque corps ou fragments de corps par amplification géniques des lois HLA DQ alpha et DI S80. Il s'agit d'une technique de réalisation rapide et suffisamment discriminatoire pour permettre le rapprochement des fragments issus d'un même individu. Elle a permis le rapprochement des restes mortels des'deux PNT, de deux PNC et de trente six passagers. Dans un second temps, l'analyse génétique a concerné les restes humains pour lesquels aucune identification formelle n'a pu être établie par les méthodes morphologiques conventionnelles. La démarche a consisté à rechercher un éventuel lien de parenté entre les ascendants ou les descendants d'une victime non identifiée et des fragments non encore attribués à l'aide de sondes moléculaires uniloculaires explorant des régions hautement polymorphes du génome humain.

Le typage par amplification génique combinée à la recherche des liens de parenté a permis de poursuivre les procédures d'identification en reconstituant dans leur totalité ou partiellement 18 des 87 victimes recensées par les autorités comme portées disparues (le pilote, deux PNC, et quinze passagers). Pour les deux victimes non identifiées, aucune trace biologique de leur présence n'a pu être formellement établie, vraisemblablement du fait d'une carbonisation quasi complète des corps dans le foyer d'incendie.

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CHAPITRE 1.20 - TEMOIGNAGES

120.1 - Introduction

Au cours de ses travaux, la commission a sollicité de nombreux témoignages concernant les différents aspects de l'enquête.

Certains de ces témoignages ont été recueillis long temps après les faits.

La compréhension des circonstances et des causes possibles de l'accident ne nécessitait pas qu'ils soient pris en compte dans leur totalité ni, pour ceux qui ont été jugés pertinents, qu'ils soient retranscrits dans leur intégralité.

120.2 - Témoignages recueillis auprès des survivants

Ni les passagers ni l'hôtesse ne se souviennent d'une quelconque impression d'anomalie concernant le vol dans les instants qui ont précédé l'accident. Pour la plupart, ils n'ont aucun souvenir de l'impact et se sont retrouvés soit encore assis sur leur siège soit sur le sol à côté de l'épave.

Ils n'ont pas de souvenir précis de la localisation et de l'importance des foyers d'incendie. Pour résister au froid très vif, certains d'entre eux se sont regroupés à proximité du feu qui s'était déclaré à l'arrière de l'appareil.

L'hôtesse se souvient avoir entendu des bruits d'hélicoptère. Une tentative pour trouver des feux de

bengale (à utiliser comme signaux de localisation) dans l'épave est restée infructueuse.

,Ils ne sont pas en mesure de préciser l'heure à laquelle sont arrivés les premiers secours. Selon un témoignage, les premiers sauveteurs parvenus sur le site de 1'laccident n'avaient aucun équipement de secours. Il leur a en particulier fallu confectionner des brancards avec des branches de sapin et leur veste.

Selon leur témoignage, certains blessés ont dû attendre plus d'une heure que l'ambulance dans laquelle ils avaient été installés les transporte au CHU Hautepierre.

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120.3 - Témoignages recueillis auprès de personnes qui étaient proches du site de l'accident vers 19 heures

Des personnes qui se trouvaient au couvent du Mont Sainte-Odile ont indiqué que le brouillard était très dense en fin d'aprèsmidi (visibilité réduite à quelques dizaines de mètres).

120.4 - Témoignages recueilleis auprès de personnes ayant participé aux opérations de recherches et de secours

L'hélicoptère de la Sécurité Civile a décollé de l'aéroport de Strasbourg vers 20 heures. La base des nuages se trouvait à environ 600 m d'altitude, ce qui interdisait le survol du mont La Bloss.

En ce qui concerne le déroulement des opérations de secours, la commission a exploité les témoignages joints au rapport établi localement sous l'autorité du Préfet et ceux qui ont été recueillis par la Gendarmerie.

120.5 - Témoignages recueillis auprès du contrôleur du CRNA Est et du contrôleur de l'approche de Strasbourg qui ont eu le F-GGED en fréquence.

Le contrôleur du CRNA Est a conservé le F-GGED en fréquence jusqu'à ce que le croisement de cet appareil avec un vol Air France au départ de Strasbourg soit réalisé. Ensuite, conformément à ce qui avait été négocié lors de la coordination avec le contrôleur d'approche de Strasbourg, il a dirigé le F-GGED sur ANDLO en descente vers le niveau 70.

Le contrôleur d'approche de Strasbourg avait demandé que le F-GGED soit dirigé vers ANDLO pour lui permettre d'effectuer une approche VOR DME 05 directe. Compte tenu de l'évolution de la situation, c'est pour écourter l'approche du F-GGED qu'il a proposé un guidage radar jusqu'à ANDLO. En ce qui concerne les moyens matériels (notamment radar) le contrôleur a indiqué qu'ils n'étaient l'objet d'aucun dysfonctionnement. Il avait sélectionné les réglages suivants sur la console de contrôle d'approche:

- sur l'écran l'image radar était centrée;

- l'échelle de distance de visualisation était réglée

sur 50 NM avec marqueurs de 2 NM en 2 NM;

- laxe de piste 05 était affiché en vidéo

synthétique interne. Cet axe part de la piste jusqu'à

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la limite extérieure de l'écran;,

- le point ANDLO était figuré sur l'écran;

- durant toute la séquence, avant et pendant le guidage, l'écho primaire et le mode C associé à

l'étiquette STRAPP étaient lisibles sur l'écran;

- à partir du moment où l'équipage a affiché le code 6100 le symbole (rectangle plein) associée à ce code

s'est ajouté aux éléments cités précédemment.

120.6 - Témoignages recueillis auprès de personnes qui ont rencontré l'équipage

120.61 - A l'escale d'Orly

Le copilote est venu très en avance en salle de préparation des vols pour examiner le dossier de la rotation prévuei, Une heure avant le départ, il effectuait la visite avant vol de l'avion.

Le commandant est arrivé à l'avion environ trente minutes avant l'heure prévue de départ.

L'ambiance à bord était très sérieuse.

120.62 - Au cours du vol Orly - Satolas

Un pilote d'Air Inter qui connaissait le commandant a effectué ce vol en passager dans le poste de pilotage. Il a constaté que les échanges verbaux de l'équipage se limitaient strictement à la conduite du vol. Chacun était plongé dans son travail de son côté et l'atmosphère était "coincée".

Au cours de ce vol, le commandant a évoqué avec lui un événement vécu peu de temps auparavant sur A320. Les circonstances de cet événement qui avait marqué le commandant sont décrites au § 15.11.

120.63 - A l'escale de Satolas

Aucun problème technique n'a été signalé.

Selon le témoignage du coordonnateur, après avoir effectué les différentes tâches leur incombant, les deux pilotes ont mangé côteàcôte sans qu'aucune conversation ne s'engage. Ils se sont montrés très réservés.

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Un agent de trafic a constaté un climat d'indifférence entre les deux pilotes.

120.7 - Témoignages recueillis auprès de pilotes d'Air Inter

Les témoignages recueillis auprès de pilotes d'Air Inter qui avaient travaillé avec le commandant et le copilote (au titre d'instructeur, de contrôleur ou de copilote) ont fourni des témoignages relativement concordants en ce qui concerne le comportement social et la façon de travailler de chacun.

Il en ressort que le commandant est plutôt réservé. Il est très sérieux dans son travail, prudent dans la conduite du vol, et assume sa responsabilité de commandant de bord.

Le copilote est d'un naturel plutôt détendu, décontracté et ouvert. Il parait "à l'aise" sur A320.

Les informations fournies par ces témoignages sont exposées de façon plus détaillée au § 1.5.

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SECTION 2

ANALYSE

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Peter B. Ladkin, 1999-02-08
	Last modification on 1999-06-15 by Michael Blume