SECTION 1
RENSEIGNEMENTS DE BASE
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CHAPITRE 1.1 - DEROULEMENT DU VOL
Le 20 janvier 1992, l'Airbus A320 immatriculé F-GGED, exploité par là compagnie Air Inter effectue de nuit la liaison régulière entre Lyon-Satolas et Strasbourg-Entzheim sous indicatif radio ITF 148 DA. Le décollage de Lyon a lieu vers 17h2Omn avec 90 passagers, 2 membres d'équipage technique et 4 membres d'équipage commercial.
Le vol s'effectue sans qu'aucun problème ne soit signalé par l'équipage. La piste en service à Strasbourg-Entzheim est la 05. Après avoir écouté les informations de l'ATIS, l'équipage prévoit d'effectuer une procédure d'approche ILS pour la piste 23, suivie d'évolutions à vue pour un atterrissage en piste 05.
Avant de transférer l'avion à l'organisme de contrôle d'approche de Strasbourg, le Centré Régional de la Navigation Aérienne (CRNA) Est de Reims l'autorise à descendre au niveau de vol 70 vers le point ANDLO (voir annexe 6).
A 18hO9mn, le contact est établi avec le contrôle d'approche de Strasbourg. L'avion a croisé le niveau de vol 150 en descente et sa distance au VOR STR est d'environ 22 milles nautiques. Le contrôle de Strasbourg l'autorise à poursuivre sa descente vers l'altitude de 5000 pieds QNH, puis, après qu'il ait annoncé son passage d'ANDLO, l'autorise à une approche VOR-DME pour la piste 05.
Cependant, compte tenu de l'altitude et de la vitesse de l'avion, la procédure d'approche directe n'est plus réalisable, et l'équipage signale au contrôle son intention d'effectuer une procédure ILS 23 suivie d'évolutions à vue pour la piste 05. Le contrôle l'avertit que ce choix lui imposera une attente, car trois avions sont en instance de décollage, de la piste 05, sous plan de vol IFR. L'équipage adapte alors sa stratégie, et avise le contrôle qu'il effectuera une procédure complète VOR-DME pour la piste 05.
Le contrôle propose alors un guidage radar pour le ramener vers ANDLO en écourtant la procédure d'approche. L'avion est à quelques secondes du VOR STR. L'équipage accepte et effectue les évolutions que lui indique le contrôleur: virage à gauche vers le cap 230 pour un éloignement parallèle à l'axe de percée, puis virage de retour vers le point ANDLO.
A lShl9mn le contrôleur informe l'équipage que l'avion se trouve au travers du point ANDLO et l'autorise à 'l'approche finale. L'avion débute alors sa descente, sensiblement à la distance prévue par la procédure d'approche, soit il milles nautiques du VOR STR. Trente secondes plus tard le contrôleur demande à l'équipage de
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rappeler à la verticale de STR. L'équipage accuse réception. C'est le dernier contact avec l'avion.
L'épave est retrouvée, à 22h35mn, sur un versant du mont "La Bloss" à une altitude topographique voisine de 800 mètres (2620 pieds), à environ 0,8 mille nautique (1500 m) à gauche de l'axe d'approche et à 10,5 milles nautiques (19,5 km) du seuil de piste.
Blessures Equipage Passagers
Mortelles 5 82
Graves 1 4
Légères 4
................................................
L'aéronef est entièrement détruit.
La cargaison est entièrement détruite. Environ un hectare de forêt est détruit.
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@:@::@@RENSEIGNEMENTS@@@@SUR@@:LE@@@PERSONNEL
Note préliminaire:
LI errété du 5 novembre 1987 déf init t 'équipage commetlensembte despersonneseffbarquées pour te service de t'avion en vol, c'est à dire t'équipage de conduite et Les personnels des services cmptémentaires de bord.
Cependant, dans te but d'abréger L'écriture, ta commission a, sauf mention contraire, utilisé pour te présent rapport te terme "équipage" dans une acception réduite à L'équipage de conduite.
t or
L'équipage technique comprenait, conformément aux règles d'utilisation de l'avion, deux pilotes, l'un commandant de bord, l'autre copilote. Pour le vol de l'accident, le pilote en fonction (PF) était le commandant de bord, le copilote assurant les tâches dévolues au pilote non en fonction (PNF).
Note: tes notions de PF et PNF renvoient à un principe de répartition des tàches classique dans Les compagnies aériennes. Le PF prend en charge te pilotage de La trajectoire et ta navigation. Le PNF effectue tes changements de configuration et gère Les tétéc@ications.
15.11 - Commandant de bord
Homme, 42 ans.
Employé à la Compagnie Air Inter depuis le 7 juillet 1979.
15.111 - Brevets et licences
- Brevet et licence de Pilote Professionnel (PP) no 5009 du 21 septembre 1973
- Brevet et licence de Pilote Professionnel de Première Classe (PPl) no 3261 du 03 janvier 1977 - Brevet de Pilote de Ligne no 2967 du 19 juin 1985, licence correspondante validée jusqu'au 30 juin 1992.
Dernière visite Médicale passée le 10 septembre 1991 devant le centre principal d'expertise médicale du personnel navigant (CPEMPN) de Paris. L'étude du dossier médical n'a pas mis en évidence d'éléments susceptibles d'avoir eu une influence sur l'accident.
- qualification de vol aux instruments (IFR) du 26 octobre
1973
alification de radiotéléphonie internationale (QRI) du
- qualifications de type: F27 en septembre 1979 ; SE212 en mars 1983 ; A300 en août 1987 A320 le 9 septembre 1991.
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Nombre d 1 heures de vol (temps du vol de 1 1 accident non compris):
- nombre d'heures total: 8806h dont 162h sur A320;
- dans les 90 derniers jours: 112h toutes sur A320;
- dans les 30 derniers jours: 38h toutes sur A320;
- dans les 24 dernières heures: 3h3O toutes sur A320;
Expérience du trajet Lyon-Strasbourg et de l'aérodrome:
La pratique du réseau Air Inter sur Fokker 27 et sur Caravelle, et les vols effectués sur A320 ont fourni à ce pilote plusieurs occasions de fréquenter l'aérodrome de Strasbourg et la ligne Lyon-Strasbourg.
En ce qui concerne plus particulièrement 1 'expérience acquise sur A320, la commission a examiné un événement que ce pilote avait rapporté au mois de décembre 1991. Le 4 décembre 1991, lors d'une interception de niveau en descente, lIA320 F-GHQJ qu'il pilotait était en mode IDLE/ OPEN DESCENT, en phase d'interception de l'altitude sélectée. Tout d'abord nominale, la vitesse verticale a augmenté vers -5000 ft/mn. Le pilote a alors décidé d'engager une ressource en surpassant le pilote automatique, de façon à stabiliser l'avion à l'altitude autorisée. L'analyse effectuée par la compagnie et le constructeur n'a pas permis d'expliquer cet événement. Les deux hypothèses retenues reposaient sur l'influence d'un phénomène de cisaillement de vent (windshear) et sur celle d'une action du pilote sur les aérofreins.
151.114 - Carrière aéronautique
A l'issue de sa formation PP/IFR, avec environ 450h de vol, il débute dans la profession de pilote sur monomoteur et bimoteur léger en Afrique, et acquiert de l'expérience dans ce contexte particulier.
Le stage PP1 est effectué d'août 1976 à janvier 1977.
Du fait de son inexpérience du travail en équipage et de sa faible pratique du vol en régime IFR, liées à sa pratique du vol en Afrique sur monomoteurs et bimoteurs légers, le pilote a effectué, de sa propre initiative, un stage de préparation au PP1. Malgré cette précaution, lors du stage PP1, il a dû recevoir un supplément de formation. Il a néanmoins échoué lors de sa première présentation au PP1. Après un nouveau complément de 5 heures de formation, il a obtenu son PP1 à la deuxième présentation.
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Après l'obtention de son brevet de PP1, ce pilote vole à nouveau en Afrique sans pouvoir mettre en pratique sa formation au travail en équipage. Il rentre d'Afrique en 3anvier 1978 et entre à Air Inter en juin 1979. Il est lâché en ligne sur Fokker F27 en octobre 1979. Il entre en stage Caravelle SE212 en mars 1983. Son niveau est jugé satisfaisant et son travail de bonne qualité durant ce stage.
Sa formation de pilote de ligne débute en septembre 1984. Après quelques difficultés initiales puis des progrès importants il passe l'examen avec succès à la première présentation.
Il poursuit sa carrière comme copilote sur A300 de juillet 1987 jusqu'à son accession au statut de commandant de bord.
Il effectue en 1988 un stage commandant de bord de très bon niveau et est lâché en ligne comme commandant de bord sur SE212 le 9 mai 1988.
Après un stage de qualification de type A320 au cours duquel il est jugé au-dessus du standard, il devient commandant de bord sur cet avion le 8 octobre 1991.
Le 20 décembre 1989, il a fait l'objet d'une sanction disciplinaire avec sursis pour avoir atterri par erreur sur une piste fermée de l'aérodrome de Toulouse. Le dossier fait état de plusieurs circonstances atténuantes. Cette sanction est la seule dans sa carrière d'environ 19 ans.
on, remarque que ce pilote a -eu au cours de sa carrière aéronautique un besoin d'instruction souvent supérieur à ce que prévoient les programmes de formation. L'expérience acquise en Afrique et le peu de formation structurée reçue dans son apprentissage initial expliquent la nécessité de certaines mises à niveau.
Cependant, à partir de l'obtention du brevet de pilote de ligne, ce pilote s'affirme, et dans le cadre d'une compagnie structurée, son application et ses qualités professionnelles prennent le dessus sur les lacunes de sa formation initiale. Il assimile, tardivement dans son cursus professionnel, mais efficacement et en confiance, les différentes méthodes de travail en équipage dans le transport public.
Les témoignages de ses collègues et de ses instructeurs, et les observations qui figurent sur son dossier professionnel font apparaître le commandant de bord comme un professionnel appliqué. Ils montrent qu'il s'agit d'un homme réservé, calme, prudent, hésitant à s'engager sans
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avoir bien compris la situation. Ce côté attentif, prudent, parfois même perfectionniste, lié à une certaine lenteur, le conduirait à privilégier la préparation bien réfléchie du vol sur des improvisations de dernière minute, où il pourrait se sentir plus vulnérable.
15.115 - Conditions de travail
Ses conditions de travail pendant le mois précédant l'accident ont été conformes à la réglementation en vigueur.
Homme, 37 ans.
Employé à la Compagnie Air Inter depuis le 9 mars 1990.
15.121- Brevets et licences
Brevet et licence de Pilote Professionnel (PP) ne 8104 du
ler octobre 1979
- Brevet et licence de Pilote Professionnel de Première Classe (PPl) ne 4592 du 28 juillet 1987, licence correspondante validée jusqu'au 30.septembre 1992.
Dernière visite médicale passée le 25 septembre 1991 devant le centre d'expertise médicale du personnel navigant (CEMPN) de Marseille.
- qualification d'instructeur pilote privé avion (ITT) u
21 mai 1981
- qualification de radiotéléphonie internationale (QRI) du
10 septembre 1980
- qualification de vol aux instruments (IFR) du 15
septembre 1980
- Qualifications de type : DA01 le 7 juin 1990 ; A320 le 30 novembre 1991.
Nombre d'heures de vol (temps du vol de l'accident non compris):
nombre d'heures total: 3615h dont 61h sur A320 dans,les 90 derniers jours: 61h toutes sur A320;
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- dans les 30 derniers jours:- 40h toutes sur A320;
- dans les 24 dernières heures: lh sur A320 ;
Expérience du trajet Lyon-Strasbourg et de l'aérodrome
La pratique du réseau Air Inter sur Mercure et les vols effectués sur A320 ont fourni à ce pilote plusieurs occasions de fréquenter l'aérodrome de Strasbourg et la ligne Lyon-Strasbourg.
15.124 - Carrière aéronautique
Le copilote est un passionné d'aviation, qui commence à voler à l'âge de 17 ans et obtient son brevet de pilote privé en février 1974, à l'âge de 19 ans. Cette même année, il entame une carrière d'instituteur, qu'il abandonnera 12 ans plus tard, en 1986. Pendant toute cette période, il consacre la plus grande partie de son temps libre et de ses moyens à l'aviation.
Il obtient son brevet de pilote professionnel en 1979 et totalise à cette date environ 300h de vol. L'année suivante, il obtient la qualification IFR après un stage effectué pendant les vacances scolaires, et l'année suivante encore, il obtient la qualification d'Instructeur de pilote privé avion. ceci lui permet d'exercer la fonction d'instructeur bénévole, et d'effectuer 800h de vol.
En janvier 1986, il quitte son poste d'enseignant et est engagé comme chef-pilote de son aéro-club. Il échoue deux fois à l'évaluation PP1. Ces échecs sont liés à sa très faible pratique du vol en régime IFR entre l'obtention de sa qualification IFR et ces évaluations. Après une solide préparation personnelle qui représente certainement un gros effort pour l'intéressé, compte tenu de sa faible expérience antérieure (essentiellement vol à vue sur avion monomoteur) , il réussit cette évaluation. Il obtient le PP1 à la première présentation.
En novembre 1987, il est embauché comme copilote sur F27 par une société de transport à la demande, et il est promu commandant de bord en juin 1988. Il entre à Air Inter le 8 mars.1990. Après un stage de qualification de type sur Mercure, il est qualifié le 7 juin 1990 et confirmé dans sa fonction le 6 décembre 1990 après trois contrôles satisfaisants. Il entre en stage de qualification A320 en octobre 1991 et ne rencontre pas de difficulté particulière. Il est lâché en ligne le 26 décembre 1991.
On peut noter que ce pilote n'a jamais subi d'échec à partir du moment où des stages de formation structurés lui ont permis de tirer le bénéf ice de sa capacité de travail. Une restitution trop "scolaire" lui a été
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reprochée en début de carrière, qui s'explique par une expérience professionnelle et IFR pratiquement nulle jusqu'à l'obtention du PP1. Une fois incorporé dans un contexte structuré, il se comporte comme un pilote moyen, sans habileté exceptionnelle ni défaut marquant.
Les témoignages de ses collègues et de ses instructeurs, et les observations qui figurent sur son dossier professionnel font apparaître le copilote comme un homme assez expansif, rompu à la relation humaine et à l'évaluation des autres (de par son précédent métier). C'est un bon professionnel,, à l'aise dans le milieu, bien intégré, probablement fier de sa reconversion. Travailleur, il est relativement sûr de ses qualités et capable de reconnaître ses lacunes, de s'en méfier, et de les combler. Les témoignages des personnes qui l'ont connu depuis son arrivée à Air Inter montrent qu 'il prend progressivement de l'aisance dans sa carrière de pilote.
C'est une personnalité affirmée, mais qui peut dans certains cas apparaître un peu condescendante vis-à-vis des personnes qu 'il estime @moins rapides que lui à comprendre.
15.125 - Conditions de travail
Ses conditions de travail pendant le mois précédant l'accident ont été conformes à la réglementation en vigueur, y compris pendant les dernières 48 heures, où il était en repos.
15.13 - Maintien et contrôle des compétences
En 1990 et 1991 les entraînements et contrôles périodiques des deux pilotes ont été conformes à la réglementation quant à leur échelonnement dans le temps et ont donné lieu à des ap réciations de niveau professionnel favorables : il n'y a pas de critique particulière ni de remise en cause.
15.14 - Etude des Qualifications A320 de l'écruiraqq
Note: une présentation ptus détaittée des progrums de qualification de type figure au § 17.23
suivi par les deux pilotes, le stage de qualification de type A320 a été précédé du stage "Avions nouveaux" qui est un stage d'information sur les technologies nouvelles utilisées sur les avions modernes.
Ce stage de qualification de type a été conforme au programme approuvé par la DGAC. En particulier, deux approches classiques ont été faites sur simulateur. Il a donné lieu à une appréciation globalement satisfaisante
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pour les deux pilotes. Il a été toutefois reproché au copilote de trop intervenir dans le déroulement du vol. Même si souvent, ses interventions étaient techniquement justifiées, sa tendance à trop "materner" le commandant de bord a été jugée préjudiciable au bon déroulement des vols.
Le stage de qualification de type a été suivi du stage "complément technique".
L'adaptation en ligne A320 a été conforme au programme d'entraînement déposé par Air Inter. En particulier des approches classiques (VOR, VOR-DME,, ILS sans GLIDE, ADF) ont été effectuées, trois pour le commandant de bord et quatre pour le copilote. Les appréciations de synthèse font état d'un bon niveau de compétence. Une restriction apparait toutefois dans le jugement de l'instructeur d'adaptation en ligne sur la rigueur du copilote vis-à-vis de certaines procédures.
Conformément à la réglementation applicable, l'équipage commercial comportait quatre personnes.
Femme, 44 ans;
Certificat de Sécurité Sauvetage no 7192 du 19 avril 1974
Attestation de spécialisation A320 du 14 décembre 1991
Dernière visite médicale passée le 23 mai 1991 devant 1 e
CPEMPN de Paris.
Homme, 29 ans;
Certificat de Sécurité Sauvetage no 13021 du 17 juillet 1986
Attestation de spécialisation A320 du 9 janvier 1989 Dernière visite médicale passée le 13 janvier 1992 devant le CPEMPN de Paris.
Femme, 25 ans; .
Certificat de Sécurité Sauvetage no 19937 du 17 septembre
1990
Attestation de spécialisation A320 du 20 mars 1991 Dernière visite médicale passée le 17 décembre 1990
le CPEMPN de Paris.
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Peter B. Ladkin, 1999-02-08
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Last modification on 1999-06-15
by Michael Blume
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